Các phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang có chứa iod

Có nhiều cách phân loại phản ứng có hại của thuốc cản quang, bao gồm phân loại dựa trên cơ chế sinh lý bệnh (phản ứng dạng dị ứng/quá mẫn và phản ứng dạng độc tính hóa học), dựa trên hệ cơ quan chịu ảnh hưởng (phản ứng liên quan đến thận và phản ứng không liên quan đến thận) và dựa trên thời gian khởi phát (phản ứng cấp tính và phản ứng xuất hiện muộn) [1]. Áp suất thẩm thấu là một trong những tác nhân chính liên quan đến phản ứng quá mẫn cấp tính (immediate hypersensitivity reactions - IHR) [2]:

- Phản ứng IHR mức độ từ nhẹ đến trung bình xảy ra trong khoảng từ 5% đến 13% lượt tiêm thuốc cản quang ion hóa có áp suất thẩm thấu cao và từ 0,2% đến 3% lượt tiêm thuốc cản quang không ion hóa có áp suất thẩm thấu thấp [2].

- Phản ứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng cấp tính xuất hiện với tỷ lệ từ 0,04% đến 0,22% lượt tiêm thuốc cản quang ion hóa có áp suất thẩm thấu cao và từ 0,004% đến 0,04% lượt tiêm thuốc cản quang không ion hóa có áp suất thẩm thấu thấp [2].

Chi tiết những phản ứng thường gặp và các yếu tố nguy cơ được tóm tắt trong  bảng 1.

                                                                                                                                             MLCT: Mức lọc cầu thận

Trong cơ sở dữ liệu báo cáo ADR của Trung tâm DI & ADR Quốc gia từ năm 2006 đến hết năm 2017 có tổng số 1037 báo cáo liên quan đến thuốc cản quang chứa iod, thông tin được trình bày trong bảng 2.

Số lượng báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang giai đoạn 2012-2017 gấp 6,68 lần số lượng báo cáo giai đoạn 2006-2011. Tỷ lệ báo cáo về thuốc cản quang trong cơ sở dữ liệu qua hai giai đoạn này tăng từ 1,25% lên 1,80%.

Trong giai đoạn 2006-2011, biệt dược Telebrix (acid ioxitalamic) được báo cáo nhiều nhất (chiếm 54,81%), sau đó là  Xenetic (iobitridol) chiếm 24,44% và Ultravist (iopromid) chiếm 17,04%. Sang đến giai đoạn 2012-2017, Xenetic (iobitridol) và Ultravist (iopromid) có số lượng báo cáo lớn nhất (lần lượt chiếm 39,14% và 23,50%), sau đó là Omnipaque (iohexol) chiếm 15,30%. Cơ sở dữ liệu cũng đã ghi nhận báo cáo với các thuốc cản quang khác như Pamiray (iopamidol), Iopamiro (iopamidol), Visipaque (iodixanol) và Hexabrix (acid ioxaglic) (bảng 3).

Trong giai đoạn 2006-2017, rối loạn toàn thân được báo cáo nhiều nhất với tỷ trọng ngày càng tăng lên (từ 35,11% lên 43,89%), trong đó tần suất của phản ứng phản vệ/sốc phản vệ đã tăng từ 9,57% lên 24,83%. Rối loạn da và mô dưới da là ADR phổ biến thứ hai sau rối loạn toàn thân, chiếm từ 25,18% (2006-2011) đến 27,46% (2012-2017) tổng số báo cáo liên quan đến thuốc cản quang. Rối loạn tiêu hóa và rối loạn hô hấp lần lượt chiếm các vị trí tiếp theo. Cơ sở dữ liệu cũng ghi nhận một số phản ứng ít gặp khác như hạ calci huyết, tăng men gan, ù tai, … (bảng 4).

Trong khi tổn thương thận là phản ứng có hại đã được ghi nhận trong y văn thì hệ thống báo cáo tự nguyện chỉ thu được 01 trường hợp vô niệu. Để tìm hiểu rõ hơn về tần suất xuất hiện của phản ứng này, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã phối hợp với 2 cơ sở điều trị thực hiện hoạt động giám sát tích cực tổn thương thận liên quan đến thuốc cản quang trên bệnh nhân. Kết quả cho thấy tổn thương thận xảy ra trong khoảng từ 6,1% [6] đến 7,1% [7] số bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang, trong đó tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang có ý nghĩa lâm sàng là 1,1% [7].

Khi tra cứu cơ sở dữ liệu phản ứng có hại của Tổ chức Y tế Thế giới (Vigibase) đặt tại Trung tâm giám sát thuốc quốc tế UMC - WHO tính đến 10/6/2018, khả năng gây ra ADR sốc phản vệ của thuốc cản quang Xenetix (iobitridol), Ultravist (iopromid) và Telebrix (ioxitalamat), Omnipaque (iohexol), Hexabrix (acid ioxaglic) và Iopamiro (iopamidol) so với các thuốc khác là khác biệt có ý nghĩa thống kê (IC₀₂₅ >0) (bảng 5).

Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất xuất hiện ADR liên quan đến thuốc cản quang đã được ghi nhận trong y văn, bao gồm các yếu tố về đặc điểm thuốc cản quang, các yếu tố về cơ địa người bệnh, các yếu tố về bệnh lý mắc kèm và thuốc dùng kèm, các yếu tố về thực hành lâm sàng của cán bộ y tế. Chi tiết yếu tố nguy cơ của từng loại phản ứng xin xem bảng 1.

Xử trí và dự phòng ADR do thuốc cản quang chứa iod gây ra

Để phòng ngừa các phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang, cần thận trọng khi sử dụng thuốc trên các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ, đặc biệt đối với bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý thận. Bên cạnh đó, cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân và luôn chuẩn bị trang thiết bị để sẵn sàng xử trí các phản ứng cấp tính.

Hiện nay có nhiều protocol dự phòng phản ứng có hại của thuốc cản quang sử dụng các thuốc chống dị ứng như corticoid, kháng histamin nhưng hiệu quả của chúng vẫn còn đang tranh cãi. Để giảm thiểu tác hại trên bệnh nhân thì việc xử trí kịp thời sốc phản vệ đóng vai trò rất quan trọng. Năm 2018, Hiệp hội Chẩn đoán hình ảnh niệu sinh dục châu Âu (ESUR) đã có cập nhật về hướng dẫn xử trí cho các trường hợp phản vệ với thuốc cản quang chứa iod (bảng 6) [1].

Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã cập nhật phác đồ xử trí cấp cứu sốc phản vệ (Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017) với các biện pháp cơ bản là ngừng dùng thuốc, cho bệnh nhân nằm tại chỗ, tiêm bắp   adrenalin dung dịch 1/1000 và các thuốc chống dị ứng đặc hiệu khác; thở oxy, bù nước, chất điện giải (nếu cần).

Kết luận

Trong vòng 6 năm trở lại đây, các báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang chứa iod, đặc biệt là các báo cáo nghiêm trọng có xu hướng tăng lên. Tín hiệu nguy cơ và mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc cản quang và phản ứng sốc phản vệ trên bệnh nhân đã được ghi nhận từ cơ sở dữ liệu của Việt Nam cũng như từ cơ sở dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới. Do vậy, việc xây dựng và triển khai quy trình quản lý và sử dụng thuốc cản quang tại các cơ sở khám, chữa bệnh cũng như cập nhật hướng dẫn xử trí sốc phản vệ đóng vai trò quan trọng giúp giảm thiểu các tai biến liên quan đến thuốc cản quang trong thực hành.

Trong khi hiệu quả của việc dự phòng các ADR do thuốc cản quang vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, cán bộ y tế cần chú ý khai thác tiền sử, thận trọng với các đối tượng có nguy cơ cao, đồng thời chuẩn bị sẵn sàng bộ cấp cứu sốc phản vệ cũng như kỹ năng xử trí sốc phản vệ trước khi sử dụng các thuốc này.